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    隨著醫改進入攻堅期和深水區，體制機制性矛盾集中顯現，各方面問題交織疊加，必須聚焦重點協同發力。從世界各國醫改經驗和我國醫改目標及現實需求來看，建立分級診療制度是“牛鼻子”，對深化醫改具有牽一發而動全身的牽引和推動作用。構建分級診療制度，重構“上下聯動、分工協作”的醫療服務體系，是深化醫藥衛生體制改革、實現人人享有基本醫療衛生服務的內在要求，是完善醫療衛生服務體系、提高醫療資源利用率的重要抓手，是解決大醫院患者扎堆、緩解“看病難、看病貴”問題的有效路徑。

    僅靠行政手段強推
    無法成功
    建立分級診療制度，旨在引導合理就醫流向，形成有序的診療模式。如果僅靠行政手段強制推行，患者不愿去，基層機構接不住，必定無法成功。要統籌解決好基層機構服務能力和服務模式不適應、醫保付費和醫療價格政策不配套、醫療機構之間信息不共享等問題，多措并舉，打好“組合拳”。
    一是完善區域衛生規劃，優化醫療資源配置。要統籌城鄉醫療衛生服務體系建設，制定完善區域衛生規劃，在增加資源總量的同時，優化資源配置，推動醫療衛生資源下沉，促進城鄉之間、區域之間協調發展。進一步明確各級各類醫療機構的功能定位和服務范圍，建立科學合理的分級分工協作機制，推進接續性醫療服務體系建設。同時，優化公立醫院布局結構，大力發展兒童、精神、傳染等資源緊缺的�？漆t療機構，加快發展康復、護理、臨終關懷等長期照護機構，強化公立醫院的�；�本職能，為分級診療制度建設提供強有力的醫療服務支撐體系。
    二是提升基層醫療服務能力，轉變基層服務模式。建立分級診療制度最大的一塊短板是基層服務能力薄弱，群眾到基層看病不放心，所以大病小病都跑到大醫院。因此，要著力補短板，加大對基層的財政投入，支持社會力量辦醫，新增醫療衛生資源重點投向農村和城市社區，加強基層醫療衛生機構標準化、規范化建設。強化全科醫生培養和基層醫生培訓，提升基層機構醫療服務能力，為城鄉居民就近就醫創造條件。
    推廣基層機構簽約服務模式，建立全科醫生與城鄉居民以家庭為單位的契約服務關系，由全科醫生和健康服務團隊負責簽約居民的初診、分診和雙向轉診協調，并提供方便可及的基本醫療服務、公共衛生服務和全程健康管理，促進基層首診可持續發展，增強基層機構對群眾的貼近度和吸引力。
    三是建立城鄉縱向醫療聯合體，暢通“雙向轉診”渠道。積極推進城鄉醫療衛生機構縱向聯合，以城市大型醫療機構為龍頭，以縱向醫療資源整合為重點，積極發展區域性醫療聯合體，以信息化手段和合理補償機制，實現醫聯體內醫療服務資源共享；以縣級公立醫院為龍頭，以人、財、物、服務、信息、管理一體化為核心，探索實施縣鄉村醫療服務體系一體化改革，建立縣鄉村醫療衛生機構分工協作機制。制定完善雙向轉診制度規范，改革公立醫院利益分配機制，建立二級、三級醫院與基層機構的便捷轉診通道。進一步完善基本藥物制度，為基層就診和轉至基層治療的患者提供必要的藥品保障。
    四是注重政策引導，充分發揮醫保和價格等杠桿作用。完善醫保和價格等方面的政策，引導群眾“小病到社區、大病到醫院、康復回社區”。進一步改革醫保支付政策，健全完善參保對象實行基層首診的相關規定，合理拉開不同級別定點醫療機構的報銷差距，醫保支付進一步向基層傾斜，促進患者有序就醫，提高醫療服務效率。同時，按照醫院不同等級，合理確定慢性病治療、康復和護理醫療服務價格梯度，吸引患者就近、優先選擇基層就診。
    五是加強衛生信息化建設，為分級診療提供有力支撐。盡快實現各級各類醫療衛生機構信息系統全覆蓋，加強衛生信息化平臺建設，以電子健康檔案和電子病歷為樞紐，將各項業務系統整合、聯通起來，支持預約掛號、雙向轉診、遠程會診、醫保費用結算等。加快發展遠程醫療，積極探索“基層檢查、上級診斷”等有效模式，推動大醫院與基層醫療衛生機構之間互聯互通、信息共享。
    單兵突進難奏效
    形成合力易攻堅
    分級診療涉及面廣、政策性強，看似在“分”，實質在“整”，單兵突進難以奏效。這是一項系統工程，必須統籌各方力量，密切配合、齊心協力、共同推進，才能有效攻堅克難。
    完善分級診療模式，必須醫療、醫保、醫藥聯動改革。醫療是根本，醫保是基礎，醫藥是關鍵，三者具有很強的關聯性。建立分級診療制度，必須堅持“三醫”聯動改革，使醫療、醫藥、醫保相互銜接、相互促進，讓醫療服務能夠大醫院放得下、基層機構接得住、老百姓信得過。
    破解基層人才短缺難題，必須多渠道發力、重心下移。當前，影響分級診療的主要矛盾是基層人才問題，全科醫生數量不足，高水平全科醫生嚴重短缺，這也是群眾不放心就醫、影響基層首診的重要原因。而人才培養有個過程，同時還有一個如何讓高水平人才留得住、干得好的問題。這就需要綜合施策，形成有效的人才培養、引進、使用和激勵約束機制。通過規范化培訓、轉崗培訓和定向培養等多種方式，加快全科醫生隊伍建設，提高基層醫務人員素質和技能。進一步完善政策措施，鼓勵醫師到基層多點執業，定期開展診療活動，把更多的人才引向基層。加快推進人事薪酬制度改革，合理提高醫務人員待遇，適度拉開收入分配差距，激發醫務人員愛崗敬業、提高技能、服務基層和群眾的積極性。
    實施全過程健康管理，必須辦醫、行醫、就醫觀念協同轉變。構建分級診療制度，就是要改變“重醫輕防”，使之成為一個全面健康管理系統，致力于提高全民健康水平。隨著人口老齡化和現代疾病譜的變化，慢病種類越來越多，患病人群不斷增加，亟需實施融預防、治療、康復、健康促進于一體的全過程健康管理，這既涉及到“醫”，也涉及到“患”，需要辦醫、行醫、就醫等各方的共同努力。從政府辦醫角度看，要更加重視預防治未病，推進“互聯網+”管理健康，推動專業公共衛生機構、基層醫療衛生機構和醫院之間的協作，實現功能互補、防治結合。從基層醫療衛生機構角度看，要以全面健康管理為目標，通過契約服務的方式，為居民提供連續、安全、有效的綜合醫療衛生服務和慢性病管理。從患者角度看，要提升對疾病防治知識和醫學科學的認識，改變傳統就醫習慣，合理選擇就診機構，加強自我健康管理與促進。（作者單位：江蘇省人民政府）